يجب إكمال هذا النموذج فقط إذا كنت لا تريد جمع معلومات الطفل في السجل

حدد هذا المربع إذا كنت تريد إزالة أي تفاصيل موجودة بالفعل في السجل:

☐ أرغب في إزالة أي تفاصيل قد تكون موجودة بالفعل في السجل.

يرجى استكمال المعلومات التالية حتى يتم تسجيل تفضيلاتك بنجاح:

إعلان من قبل المشارك

لا أرغب في المشاركة في السجل وأدرك أن قراري لن يؤثر على رعايتي الصحية في المستقبل.
لقد قرأت ورقة معلومات المشارك المرفقة.
أفهم أغراض وإجراءات ومخاطر البحث الموصوف في المشروع.
لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وأنا راضٍ عن الإجابات التي تلقيتها.

الاسم الأول

الكنية

تاريخ الولادة

بريد الالكتروني

هاتف

طبيب القلب الأساسي (إذا كان معروفًا)

تاريخ إصدار البطاقة (كما هو مسجل في بطاقة عملك)

شكرا للتقديم!