यह फॉर्म केवल तभी भरा जाना है जब आप नहीं चाहते कि बच्चे की जानकारी रजिस्ट्री के लिए एकत्र की जाए

यदि आप रजिस्ट्री में पहले से मौजूद किसी विवरण को हटाना चाहते हैं तो इस बॉक्स को चेक करें:

मैं चाहता हूं कि रजिस्ट्री में पहले से मौजूद किसी भी विवरण को हटा दिया जाए।

कृपया निम्नलिखित जानकारी पूरी करें ताकि आपकी प्राथमिकताएं सफलतापूर्वक दर्ज की जा सकें:

प्रतिभागी द्वारा घोषणा

मैं रजिस्ट्री में भाग नहीं लेना चाहता और मैं समझता हूं कि मेरे निर्णय से मेरी भविष्य की स्वास्थ्य देखभाल प्रभावित नहीं होगी।
मैंने संलग्न प्रतिभागी सूचना पत्रक को पढ़ लिया है।
मैं परियोजना में वर्णित अनुसंधान के उद्देश्यों, प्रक्रियाओं और जोखिमों को समझता हूं।
मुझे प्रश्न पूछने का अवसर मिला है और मुझे मिले उत्तरों से मैं संतुष्ट हूं।

पहला नाम

उपनाम

जन्म की तारीख

ईमेल

फ़ोन

प्राथमिक हृदय चिकित्सक (यदि ज्ञात हो)

कार्ड जारी करने की तिथि (जैसा कि आपके व्यवसाय कार्ड में दर्ज है)

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