Mẫu này chỉ được hoàn thành nếu bạn không muốn thông tin của trẻ bị thu thập cho Cơ quan đăng ký

Chọn hộp này nếu bạn muốn xóa bất kỳ chi tiết nào đã có trong Sổ đăng ký:

☐ Tôi muốn xóa bất kỳ chi tiết nào có thể đã có trong Sổ đăng ký.

Vui lòng điền đầy đủ thông tin sau để ghi lại thành công các tùy chọn của bạn:

Tuyên bố của người tham gia

Tôi không muốn tham gia vào Cơ quan đăng ký và tôi hiểu rằng quyết định của tôi sẽ không ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe sau này của tôi.
Tôi đã đọc Tờ thông tin Người tham gia đính kèm.
Tôi hiểu các mục đích, thủ tục và rủi ro của nghiên cứu được mô tả trong dự án.
Tôi đã có cơ hội để đặt câu hỏi và tôi hài lòng với câu trả lời mà tôi nhận được.

Tên đầu tiên

Họ

Ngày sinh

E-mail

Điện thoại

Bác sĩ tim mạch chính (nếu biết)

Ngày phát hành thẻ (như được ghi trên danh thiếp của bạn)

Cảm ơn bạn đã gửi!