top of page

يرجى إكمال هذا النموذج فقط إذا كنت لا ترغب في المشاركة في السجل

يجب إكمال هذا النموذج فقط إذا كنت لا تريد جمع معلوماتك للسجل.

 

حدد هذا المربع إذا كنت تريد إزالة أي تفاصيل موجودة بالفعل في السجل:

☐ أرغب في إزالة أي تفاصيل قد تكون موجودة بالفعل في السجل.

 

يرجى استكمال المعلومات التالية حتى يتم تسجيل تفضيلاتك بنجاح: 

إعلان من قبل المشارك

  1. لا أرغب في المشاركة في السجل وأدرك أن قراري لن يؤثر على رعايتي الصحية في المستقبل.

  2. لقد قرأت ورقة معلومات المشارك المرفقة. 

  3. أفهم أغراض وإجراءات ومخاطر البحث الموصوف في المشروع.

  4. لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وأنا راضٍ عن الإجابات التي تلقيتها.

Please complete the following information so your preferences are successfully recorded:

شكرا للتقديم!

bottom of page